Nazwa firmy:
NIP:
REGON:
Imię:
Nazwisko
PESEL:
Data wydania prawa jazdy:
Data ważności prawa jazdy:

Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica i numer:

Numer telefonu:
Adres e-mail:

(*) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu rejestracyjnym przez "Bimar" Agencja Ubezpieczeniowa Urszula Krajewska z siedzibą przy ul. Kościelnej 17, 33-200 Dąbrowa Tarnowska w celach: przedstawienia oferty marketingowej produktu ubezpieczeniowego, zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, wypełnienia obowiązków wynikających z ustawy o rachunkowości.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu rejestracyjnym przez "Bimar" Agencja Ubezpieczeniowa Urszula Krajewska z siedzibą przy ul. Kościelnej 17, 33-200 Dąbrowa Tarnowska w celu promocji i marketingu produktów i usług oraz informacji handlowych poprzez przekaz środkami elektronicznymi (sms, telefon) lub bezpośrednią rozmowę telefoniczną zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144 z 9 września 2002 r., poz. 1204) oraz ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. (art.172) prawo telekomunikacyjne (Dz.U. z 2014 poz. 243).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu rejestracyjnym przez "Bimar" Agencja Ubezpieczeniowa Urszula Krajewska z siedzibą przy ul. Kościelnej 17, 33-200 Dąbrowa Tarnowska w celu promocji i marketingu produktów i usług oraz informacji handlowych poprzez przekaz środkami elektronicznymi (e-mail) zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144 z 9 września 2002 r., poz. 1204) oraz ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. (art.172) prawo telekomunikacyjne (Dz.U. z 2014 poz. 243).

(*) Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią Regulaminu.

(*) - zgoda jest wymagana